实习单位全称

实习地址

实习单位紧急联系人姓名

紧急联系人电话

家长姓名

家长电话

实习起止时间

年   月   日   ——       年    月   日

实习期是否继续在校住宿

是

公寓楼宿舍房间号

否

新的住址

学生申请理由及承诺

本人因                                   ，自主联系                   单位实习。并承诺：1.本人申请自主实习，并已经获得家长同意；2.本人在实习期间将严格遵守国家法律法规，不从事违法违纪或相关传销活动，如发生违法违纪事件由本人承担一切责任，并接受校纪处理；3.本人将自觉遵守实习组织管理制度，认真完成顶岗实习手册及实习报告,遵守学校有关安全方面的规定，重视实习期间的交通、饮食、财物、工作等方面安全，如在实习期因本人原因而发生的安全事故或意外，由我本人承担责任。4.与辅导员保持联系，及时汇报实习情况，如需返校参加活动，保证按时返校.

学生签字：                       年    月    日

家长签字：                     年    月    日

辅导员意见

签字：                          年    月    日

二级学院

意见

领

签字：                    年    月    日

学校审批

意见

签字：                    年    月    日